FDA-Neuautorisierung von Nutzungsgebühren: Kontextualisierung des GÜLTIGEN Gesetzes

FDA-Neuautorisierung von Nutzungsgebühren: Kontextualisierung des GÜLTIGEN Gesetzes

Am Mittwoch, dem 15. Juni, hat der Senatsausschuss für Gesundheit, Bildung, Arbeit und Renten seine Model des Should-Cross-Gesetzes zur Neuautorisierung von Benutzergebühren der Meals and Drug Administration (FDA) vorgelegt. Zuvor hatte ich mehrere wichtige Ähnlichkeiten und Unterschiede zwischen den Gesetzentwürfen des Senats und des Repräsentantenhauses untersucht, wobei ich mich auf ihre Auswirkungen auf die Reformen des Genehmigungsverfahrens für verschreibungspflichtige Medikamente konzentrierte.

In diesem Artikel gehe ich tiefer auf einen wichtigen Aspekt des Senatsentwurfs ein, der in der Model des Repräsentantenhauses noch nicht enthalten ist: den Verifying Correct Modern IVCT Growth (VALID) Act, der der FDA mehr Befugnisse zur Regulierung diagnostischer Assessments verleihen würde. Ich erläutere kurz diese Assessments und die früheren Bemühungen der FDA, sie zu regulieren, bevor ich die Kernbestimmungen des VALID-Gesetzes analysiere und darlege, wie es die bestehende Rechtslandschaft verändern würde. Abschließend schaue ich kurz voraus auf Probleme, die sich aus diesen Änderungen ergeben können, einschließlich der Beziehung der FDA zu den Facilities for Medicare and Medicaid Providers (CMS).

Das bestehende Regulierungssystem der FDA für diagnostische Assessments

Gegenwärtig nutzt die FDA in erster Linie ihren Ermessensspielraum bei der Entscheidung, ob und wie laborentwickelte Assessments (LDTs) reguliert werden sollen, definiert als solche, die „in einem einzigen Labor entwickelt, hergestellt und verwendet werden“. Die gesetzliche Befugnis der FDA, „Geräte“ zu regulieren, schließt Artikel ein, die „zur Verwendung bei der Diagnose von Krankheiten bestimmt sind“, aber seit den 1970er Jahren hat die FDA ihr Ermessen bei der Durchsetzung weitgehend ausgeübt und es abgelehnt, LDTs ​​unter den gleichen Bedingungen zu regulieren wie Diagnostika, die dies nicht sind LDTs. Die anfänglichen Gründe für diese Entscheidung bezogen sich auf den damaligen Charakter der LDTs. Wie die FDA feststellt: „LDTs stützten sich damals eher auf die manuellen Techniken des Laborpersonals“ und „wurden typischerweise direkt von Ärzten und Pathologen verwendet und interpretiert, die in einer einzigen Establishment arbeiteten, die für den Patienten verantwortlich battle.“ Eine medizinische Einrichtung, die beispielsweise ein vollständiges Blutbild für die interne Berichterstattung an den Arzt eines Patienten durchführt, hatte nicht die höchste Priorität der Behörde für die Regulierung.

Aber seit den 1970er Jahren hat sich die LDT-Landschaft verändert, wahrscheinlich zumindest teilweise, weil Unternehmen wissen, dass sie die FDA-Regulierung weitgehend umgehen können, indem sie ihre Teststruktur als LDT organisieren. LDTs sind oft „unabhängig von der Gesundheitsversorgungseinheit“ und werden landesweit von großen Unternehmen vermarktet. Unternehmen, die Gentestdienste vermarkten, um das Risiko von Patienten für schwere Krankheiten (wie Krebs oder vorgeburtliche Erkrankungen) zu identifizieren, können als LDTs ​​operieren, was bedeutet, dass sie in der Lage sind, ohne wesentliche Aufsicht durch die FDA zu operieren. Patienten können auf der Grundlage dieser Assessments lebensverändernde Entscheidungen treffen, und es gibt kein Verfahren zur Meldung von Nebenwirkungen, die sich daraus ergeben können.

Um es aber klar zu sagen FDA regelt diese Assessments nicht, das heißt nicht, dass sie es sind ungeregelt. Die Labors, die diese Assessments durchführen, werden in der Regel von CMS durch seine gesetzliche Befugnis im Rahmen der Medical Laboratory Enchancment Amendments (CLIA) reguliert. Durch die CLIA-Vorschriften für die Labors, die die Assessments durchführen, müssen diese Labors die analytische Validität der betreffenden Assessments nachweisen (ihre Fähigkeit, die relevanten Biomarker oder andere biologische Ziele zu identifizieren und zu analysieren). Es gibt jedoch viele Unterschiede zwischen der CLIA-Überprüfung und der Artwork der Überprüfung, die die FDA für andere Arten von Technologien anwendet. Die CLIA-Überprüfung findet häufig statt, nachdem ein Labor mit den Assessments begonnen hat, während die FDA-Überprüfung normalerweise vor der Markteinführung erfolgt. Die CLIA-Überprüfung ist auch enger gefasst und konzentriert sich nur auf bestimmte Elemente der analytischen Gültigkeit; Die Überprüfung durch die FDA befasst sich nicht nur umfassender mit der Frage der analytischen Gültigkeit, sondern untersucht auch Fragen der klinischen Gültigkeit und des Verwendungszwecks, die CLIA nicht anspricht.

Die FDA hat ihre Besorgnis über potenzielle Sicherheits- und Wirksamkeitsprobleme im Zusammenhang mit LDTs ​​geäußert und zuvor eine Reihe von Bemühungen unternommen, um ihre Regulierung dieser Klasse zu verstärken. Am bemerkenswertesten battle wahrscheinlich der Versuch der Obama-Administration im Jahr 2014, einen risikobasierten Rahmen für die Regulierung von LDTs ​​zu entwickeln, ähnlich den bestehenden Praktiken der FDA zur Regulierung von Medizinprodukten im Allgemeinen. Die FDA hat dieses Rahmenwerk jedoch nicht fertiggestellt. Bis zur COVID-19-Pandemie, als der Gesundheits- und Sozialminister (HHS) Alex Azar die Einwände von FDA-Kommissar Stephen Hahn außer Kraft setzte und versuchte, der FDA ihre Befugnis zur Regulierung von LDTs ​​zu entziehen, gab es in den meisten Teilen der Trump-Administration wenig Maßnahmen zu diesem Thema allgemeiner, auch für COVID-19. FDA-Beamte äußerten sich besorgt über die Auswirkungen dieser Richtlinienänderung und stellten fest, dass dieser Ansatz „die Verwendung mehrerer LDTs ​​ermöglichte [for COVID-19] die sich letztendlich als Leistungsprobleme erwiesen oder als schlecht validiert waren.“ HHS-Sekretär Xavier Becerra zog diese Politik später zurück.

Die Bemühungen um gesetzliche Lösungen für dieses Drawback wurden intensiviert, kurz nachdem die Obama-Regierung sich geweigert hatte, ihren regulatorischen Rahmen fertigzustellen. Anfang 2017, vor der letzten Runde der Neuautorisierung von Benutzergebühren, veröffentlichte ein überparteiliches Staff den Diagnostic Accuracy and Innovation Act (DAIA). DAIA wurde letztendlich nicht in die 2017-Nutzungsgebühren-Neuautorisierungen einbezogen. Die erste Model des VALID Act (der auf DAIA aufbaut) wurde (in Entwurfsform) im Dezember 2018 veröffentlicht und hat sich seitdem weiterentwickelt.

Schlüsselelemente des GÜLTIGEN Gesetzes

Grundsätzlich würde der VALID Act einen risikobasierten Rahmen für die Regulierung von LDTs ​​schaffen, der dem bestehenden Ansatz der FDA für andere Medizinprodukte ähnelt. Die Gesetzgebung definiert LDTs ​​mit „hohem Risiko“ als solche, bei denen ein „nicht erkanntes ungenaues Ergebnis . . . mit hoher Wahrscheinlichkeit zu schweren oder irreversiblen Schäden oder zum Tod eines Patienten oder von Patienten führen“ oder „mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zum Ausbleiben, einer erheblichen Verzögerung oder zum Abbruch einer lebenserhaltenden oder lebenserhaltenden medizinischen Behandlung führen“ und „ausreichend“. Minderungsmaßnahmen“, um diese Risiken zu erkennen und zu verhindern, sind nicht verfügbar. Diese Assessments müssten einer Vormarktprüfung unterzogen werden.

Assessments mit „geringem Risiko“ würden dagegen einer geringeren Prüfung unterzogen und könnten für Ausnahmen von der Vormarktprüfung in Frage kommen. Zu diesen Assessments würden solche gehören, bei denen ein „nicht erkanntes ungenaues Ergebnis . . . würde nur einen minimalen oder sofort reversiblen Schaden verursachen und würde nur zu einem entfernten Risiko einer nachteiligen Auswirkung auf den Patienten führen.“ Die Kategorie mit geringem Risiko würde auch Fälle umfassen, in denen „ausreichende Minderungsmaßnahmen“ verfügbar sind, um Risiken durch Produkte mit höherem Risiko zu vermeiden. Das VALID-Gesetz definiert auch Assessments mit mittlerem Risiko unter Verwendung ähnlicher Metriken.

Das GÜLTIGE Gesetz ist lang und detailliert, aber einige seiner Bestimmungen sind es wert, hier hervorgehoben zu werden. Erstens würden nicht alle neuen LDTs ​​einer Überprüfung vor dem Inverkehrbringen unterzogen. Das Gesetz legt eine Reihe von Ausnahmen von der Überprüfung vor dem Inverkehrbringen fest, für die bestimmte Arten von Assessments in Frage kommen könnten, darunter Assessments mit geringem Risiko, humanitäre Assessments (solche, die für die Verwendung bei einer kleinen Anzahl von Patienten professional Jahr vorgesehen sind), kundenspezifische Assessments und Assessments mit geringem Volumentests, Assessments im Rahmen einer Technologiezertifizierungsanordnung (in der die FDA einen Entwickler zertifiziert hätte, mehrere Assessments anzubieten) und bestimmte modifizierte Versionen von Assessments, die bereits einer Vormarktprüfung unterzogen wurden. Es gibt einige Überschneidungen zwischen diesen Kategorien, wie sie im Gesetz definiert sind. Assessments, die von der Überprüfung vor dem Inverkehrbringen ausgenommen sind, unterliegen noch anderen Anforderungen des Gesetzes, von denen einige unten aufgeführt sind, und die FDA kann die Ausnahme widerrufen, wenn neue Informationen auf größere potenzielle Risiken für Patienten durch einen bestimmten Check hinweisen.

Das Gesetz sieht auch vor, dass Assessments, die „erstmals vor dem Datum des Inkrafttretens für den klinischen Gebrauch angeboten werden“ des GÜLTIGEN Gesetzes, die auch bestimmte CLIA-Zertifizierungen haben und andere spezifizierte Anforderungen erfüllen, von vielen Anforderungen des Gesetzes ausgenommen werden. Wenn die Gesetzgebung in Kraft tritt, müssen diese Assessments nicht vor dem Inverkehrbringen überprüft werden und können bestimmte Kennzeichnungs- und Testdesignanforderungen umgehen; Sie müssen jedoch weiterhin andere Bestimmungen des Gesetzes einhalten. Darüber hinaus kann die FDA unter bestimmten Umständen (z. B. wenn ein Check „mit falschen oder irreführenden analytischen oder klinischen Behauptungen“ angeboten wird oder wenn es „wahrscheinlich“ ist, dass der Check „schwere nachteilige gesundheitliche Folgen haben wird“) klarstellen, dass die Prüfung muss diesen weiteren gesetzlichen Anforderungen genügen.

Das Gesetz tritt auch über einen Zeitraum von Jahren in Kraft. Der größte Teil des Gesetzes tritt am 1. Oktober 2027 in Kraft, aber in den ersten Jahren nach der Verabschiedung des Gesetzes muss die FDA bestimmte öffentliche Sitzungen abhalten und bestimmte Vorschriften verkünden, die die Grundlage für Anträge nach dem Gesetz bilden. Die FDA ist auch befugt, im Voraus „zusätzliche Maßnahmen … zu ergreifen, die erforderlich sind, um einen geordneten Übergang zu gewährleisten“, die nach dem Datum 2027 in Kraft treten würden, einschließlich der Festlegung von Minderungsmaßnahmen wie den unten aufgeführten.

Andere gesetzliche Bestimmungen zielen speziell darauf ab, potenzielle unerwünschte Ereignisse zu erkennen und zu mindern. Beispielsweise erlaubt ein Abschnitt (587E) der FDA, Minderungsmaßnahmen für anwendbare Assessments „einzuführen und zu fordern“. Wie im Gesetz definiert, wären dies Anforderungen, „um das Risiko eines Schadens zu mindern, der sich aus einem unentdeckten ungenauen Ergebnis oder einer Fehlinterpretation eines Ergebnisses ergibt“, und könnten Kennzeichnung, Werbung, Überwachung nach dem Inverkehrbringen und andere Anforderungen umfassen. Ein anderer Abschnitt (587L) verlangt, dass diagnostische Etiketten Informationen für die Meldung eines unerwünschten Ereignisses bereitstellen, und ein anderer (587M) verlangt, dass Entwickler ein System zur Aufzeichnung und Meldung unerwünschter Ereignisse an die Behörde gemäß festgelegten Zeitparametern „einrichten und pflegen“.

Probleme für zukünftige Diskussionen und Analysen

Es ist davon auszugehen, dass weitere Fragen zu klären sind, wenn das GÜLTIGE Gesetz Gesetz wird. Es ist möglich, dass einige oder alle Bestimmungen des Gesetzes Gegenstand verschiedener rechtlicher Anfechtungen sein könnten, wie in Bezug auf die Leitlinienbemühungen von 2014 angedroht wurde, einschließlich Behauptungen, dass die FDA aus verschiedenen Gründen nicht zuständig sein könnte. Das Gesetz versucht, zumindest einigen dieser Argumente zuvorzukommen, indem es präzisiert, dass „[a]Jeder klinische In-vitro-Check, der angeboten wird, einschließlich der Bereitstellung für die klinische Verwendung in den Vereinigten Staaten, gilt als eine Handlung, die eine Einführung in den zwischenstaatlichen Handel zum Zwecke der Durchsetzung der Anforderungen dieses Gesetzes darstellt.“

Andere Probleme könnten die Beziehung der FDA zu CMS und CLIA betreffen. Verschiedene Bestimmungen des GÜLTIGEN Gesetzes betonen die unterschiedlichen Funktionen der verschiedenen Stellen. Beispielsweise wird in einem Abschnitt (587K) betont, dass die FDA zwar die Rolle übernehmen wird, die Qualität diagnostischer Assessments nach dem Gesetz zu gewährleisten, CMS und CLIA jedoch selbst die Regulierungsbehörden der Laboratorien bleiben und die Qualitätsanforderungen der FDA „Duplizierung von Vorschriften vermeiden sollen“. unter CLIA. Ein anderer Abschnitt (587AA) betont denselben Punkt und stellt fest, dass die FDA „die Herausgabe oder Durchsetzung von Vorschriften oder Leitlinien vermeiden soll, die Duplikate von CLIA sind“, und dass nichts im GÜLTIGEN Gesetz „so ausgelegt werden sollte, dass die Befugnis geändert wird“ unter CLIA.

Das VALID-Gesetz wird wahrscheinlich auch Auswirkungen auf die Struktur der diagnostischen Testindustrie in der Zukunft haben. Derzeit haben Entwickler einen finanziellen Anreiz, ihre diagnostischen Assessments als LDTs ​​zu strukturieren, da sie dadurch die Kosten der FDA-Regulierung vermeiden können. Wenn alle diagnostischen Assessments, einschließlich LDTs, jetzt auf gleicher regulatorischer Grundlage stehen, können sich Entwickler dafür entscheiden, andere strukturelle Beziehungen zu Anbietern und Patienten einzugehen, da sich die finanziellen Anreize ändern werden.

Wenn das GÜLTIG-Gesetz in einer seiner jetzigen Type nahekommenden Fassung Gesetz wird, wird es das regulatorische Umfeld für diagnostische Assessments insbesondere in Zukunft erheblich verändern. Die Aufmerksamkeit richtet sich nun auf die Prüfung des Gesetzes durch den gesamten Senat und ob es möglicherweise in die mit dem Repräsentantenhaus abgestimmte Model des Gesetzentwurfs aufgenommen wird.

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